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医疗纠纷协议书怎么写

2023-08-11 05:00:52 高考在线

　　医疗纠纷协议书1

　　甲方：_______________ (医疗机构)

　　乙方：_________________ (患方)

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　一、患者基本情况：

　　姓名： 　　年龄： 　　性别： 　　籍贯： 　　住 址：

　　身份证号： 　　　　　　住院号：

　　疾病诊断：

　　治疗结果：

　　二、 方共同认定的医疗事故等级：

　　三、 医疗事故原因

　　四、 赔偿数额

　　1、医疗费： 元;

　　2、误工费： 元;

　　3、住院伙食补助费： 元;

　　4、陪护费： 元;

　　5、残疾生活补助费： 元;

　　6、残疾用具费： 元;

　　7、丧葬费： 元;

　　8、被抚养人生活费： 元;

　　9、交通费： 元;

　　10、住宿费： 元;

　　11、精神损害抚慰金： 元;

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

　　住宿费： 元(不超过2人)

　　合计： 元

　　五、 偿款给付时间：

　　六、 违约责任

　　七、 其他

　　1、 出院处理：

　　2、 如为死亡患者，尸体处理

　　3、 其他

　　八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

　　甲方： 　　　　　　　　　　　　乙方：

　　代理人： 　　　　　　　　　　　代理人：

　　日期： 　　　　　　　　　　　　日期：( 励志天下 www.lizhi123.net )

　　见证人：

　　日期：

　　医疗纠纷协议书2

　　甲方：医院

　　乙方(患者或患者近亲属)：

　　患者基本情况：

　　姓名：　　　性别：　　 年龄：　　住址：住院号：

　　经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议：

　　一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。

　　二、甲方自愿赔偿乙方：