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关于工程承包施工合同五篇

2023-08-16 07:20:06 高考在线

工程承包施工合同1

发包方： (以下简称甲方)

承包方： (以下简称乙方)

依照《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国建筑法》等相关法律规定，甲乙双方本着互利互惠、公平合理、诚实信用、自愿有偿的原则，结合本工程的实际情况，通过充分友好磋商，签订以下劳务承包施工合同，双方应当共同遵照执行。

第一条 工程概况

1、工程名称：

2、工程地点：

3、结构形式：砖混结构

4、建筑层次：

5、建筑面积暂定： 平方米，另加顶层阁楼 平方米，最后按实际面积结算。

6、二层每平方米单价145元(卫生间楼板现浇、楼顶露台现浇及前墙贴瓷砖)。

第二条 承包方式

本工程采用包工不包料的清包方式。乙方自带工具、机具及劳保、安全用具，包括脚手架、搅拌机、斗车、振动器等施工工具。

第三条 承包范围

一、二层主体工程及屋顶阁楼，不包括水电安装。乙方必须按图施工，需要变更图纸的，须经双方协商确认后方可施工，增加施工内容及面积须经甲方签字认可。

第四条 工期

工程期限 天，含雨雪天气。开工日期： 年 月 日。具体开工日期遵发包方通知。因甲方材料供应不及时造成工期延误的，工期顺延。

第五条 质量要求

乙方必须按国家规定的施工工艺及要求进行施工。红砖、混凝土须按时湿水，水泥砂子配比适当，浇捣砼振捣必须实心实意，墙面平整，外墙面砖必须外观舒适美观，勾缝大小均匀、平直，并有光泽。因质量不符合要求返工造成甲方材料损失，由乙方承担赔偿责任，增加的施工费及人工工资由乙方自行承担。甲方不安排工程监理人员，但将不定期进行质量检查，对明显不合格的地方将要求乙方整改，乙方必须无条件整改。

第六条 安全文明施工

1、乙方应当对其聘请的农民工进行安全生产教育，杜绝安全事故的发生。

2、严格遵守操作规程，不准违章作业、盲目蛮干。

3、脚手架搭设应当规范、劳固、稳定，要有足够的承受力，不变形，不倾斜。

4、施工人员进入施工场地应当佩戴安全帽及其它安全防范工具。

5、因违反安全操作规程出现的人身伤亡事故造成的损失由乙方承担。工程施工期间乙方必须购买全部工人的人身意外伤害保险，保险金由乙方自理。

6、材料推放整齐，每天下班前清理现场，盖好水泥，杜绝浪费材料的现象。

第七条 双方职责

甲方职责

1、甲方负责提供二套图纸。

2、甲方负责水、电、路三通，提供必要的施工条件。

3、甲方负责协调村、组及周边邻居关系。

4、甲方负责保证原材料及时供应。

5、甲方保证按时支付工程款。

乙方职责

1、乙方应提前一个星期呈报材料使用计划。

2、乙方在保证工程质量的前提下尽可能节约材料。

3、乙方保证按期施工，因工期延误造成甲方经济损失的，应承担相应的赔偿责任。

第八条 付款方式及期限

乙方进场，甲方预付每层壹万元，以后主体完工后支付至工程的款的80%，剩余20%工程款作为工程质量保证金，一年后支付给乙方。

第九条 违约责任

1、合同双方当事人中任一方因未履行合同约定或违反国家法律、法规及有关政策规定，给对方造成损失的，由责任方承担责任，并赔偿给对方造成的损失。

2、未办理验收手续，甲方提前居住、使用房屋而造成的损失由甲方承担。

3、因一方原因，造成合同无法继续履行的，该方应及时通知对方办理合同终止手续，并由责任方赔偿对方相应的经济损失。

4、因乙方过错，使工程质量达不到约定的标准，由乙方负责修理，工期不顺延。

5、由于乙方人为损坏预制板、梯级小件等造成安全事故由乙方负责，如因预制板、小件等质量不合格造成的安全事故由甲方负责。

第十条 合同争议的解决

本合同履行过程中发生争议，双方尽量协商解决;协商不成，双方均可向合同履行地人民法院提起诉沧桑。

第十一条 附则

1、本合同经双方签字(捺印)后生效，合同履行完毕后终止。

2、本合同签订后工程不得转包。

3、本合同一式两份，双方各持一份。

甲方签名： 乙方签名：

身份证号： 身份证号：

年 月 日

工程承包施工合同2

甲方： (身份证号：) 乙方： (身份证号：)

为保证顺利完成施工任务，本着平等互利相互协作的原则，经甲、乙双方共同协商，甲方将天全县始阳镇搅拌站部分工程承包给乙方组织人员进行施工，经双方共同协商达成如下协议：

一、 承包范围

乙方承包天全县始阳镇搅拌站C20砼、堡坎、砌砖等全部工程任务内容。

二、 工程项目单价

1、C20砼：

2、堡坎：元每立方米(包工包料)

3、砌砖：元方米(包工包料)

本工程为双胞，即包工包料。如有增加项目，另行计价。

三、 安全质量保证

1、为保证该工程顺利完工，乙方在施工中必须严格按照建筑施工安全守则及有关安全、质量的标准执行，并保证该工程质量验收合格。如因乙方施工质量造成返工，由乙方承担所有返工费用。

2、乙方所有施工人员必须服从现场管理人员的安排和指挥，施工中所发生的所有安全事故由乙方全部承担，甲方不承担任何责任。

四、工期保证

由于该工程工期短，在保证工期和质量安全的前提下，乙方应合理组织人员配合施工，不得无故拖延工期。

五、工程款支付

完工验收合格后，甲方一次全额支付。

六、工程变更

本合同一式两份，甲乙双方各执一份，签字后生效，待工程完工结清后作废。

甲方：

乙方：

工程承包施工合同3

发包方：湖北赤东建筑有限公司 (以下简称甲方) 承包方： (以下简称乙方) 乙方在浠水承包青园工地南二区7号楼砌砖工程。经甲、乙协商，乙方承包未砌完的砖块及没有砌筑墙体，其中二楼、三楼已砌一半的任何部位都无条件砌筑完成及顶层砌筑和施工洞砌筑，打拉墙筋孔及植筋，所有半块砖用完，一楼架子自理，完工后清扫干净。工期为20天，延期一天罚款200元，为明确双方的责、权、利、特订以下协议。

一、工程概况：本工程以包干价结算为准，7号楼二层、三层及顶层全部砌筑工程为220____万元。

二、承包方式：包工不包料，小型工具自理。

三、质量要求：达到合格工程质量标准，若有乙方施工中造成质量问题，由乙方带工带料无偿返工。

四、付款方式：平时付生活费，完工付90%，抹灰完付10%。

五、安全责任：乙方在施工过程中要按国家安全监督部门要求施工，如发生安全事故由乙方付全部经济责任。

六、法律责任：本协议双方自愿，自签字日起生效，付法律责任。甲乙双方各执一份。

七、乙方服从甲方管理，随叫随到，如哪方违约赔偿对方人民币壹万元。

甲方签字： 乙方签字：

年 月 日

承包施工合同范文三

工程名称：巴州区20____年以工代赈项目柳岗坪村道路工程 甲 方： 巴州区梓潼庙乡柳岗坪村村民委员会 乙 方：

巴州区20____年以工代赈项目道路、水利工程 柳岗坪村(施工区)施工承包合同

甲方：巴州区梓橦庙乡柳岗坪村村民委员会

乙方：

根据 号文件批复同意的巴州区20____年以工代赈项目实施方案，现决定对这些道路、水利工程进行建设及整治。按照《中华人民共和国合同法》及其他

有关法律、行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用原则，经协商，甲方将 工程承包给乙方组织实施，并达成如下协议：

一、工程概况

工程名称：巴州区20____年以工代赈项目柳岗坪村道路工程 工程地点：巴州区梓橦庙乡柳岗坪村施工区

工程内容：乡村公路1公里，路宽3.5米，疏通水沟0.8公里，房屋及附属设施15户。

二、工程承包实施范围

按项目实施方案、工程设计和民办公助议事决定的内容实施，即：乡村公路1公里，路宽3.5米，疏通水沟0.8公里，购置安装涵管20米;房屋及附属设施15户。

三、合同工期

本工程自签订合同为起始日，工期 日历天

四、质量标准

符合国家现行《工程施工质量验收规范》合格标准。

五、结算方式

1、财政资金补助的工程结算单价按设计施工预算单价并扣除村社农民投劳折资费用后进行结算。

2、结算工程量为工程实施过程中经村质量监督小组签字认可后实际发生的工程量。

3、工程结算补助总价款不得超过该工程施工预算中“建安”工程费用。

4、甲方在拨付工程款时，根据工程进度，经乡镇农技中心技术人员(现场监理人员、甲方技术负责人)、甲方质量监督小组签字按程序报批后，方可支付。工程完工后，支付工程补助总价款的80%，剩余工程补助价款经验收合格后一次性付清。

5、经申请，开工时可预拨工程总造价30%的工程款。

六、乙方不得以任何方式进行分包、转包，一经发现，情况属实，将取消乙方工程承包合同，且一切损失由乙方承担。

七、安全责任

工程施工期间，乙方必须接受甲方安全监督并自觉遵守国家相关规定，如在施工中出现任何安全问题，乙方负全部责任。

八、竣工清场

工程竣工后，施工现场的垃圾、临时工程、材料、堆积物清理及场地平整乙方必须在甲方指定的时间内完成。

九、违约责任

超工期罚金(每超一天处罚结算补助总价款的0.5%)。

十、 不可抗力

施工过程中如发生不可抗力因素时(指国家规定的自然灾害和社会性突发事件)，本合同自行终止，并按国家规定或参照类似工程确定双方的权利和义务。

未尽事宜，双方协商解决并签定补充合同，补充合同与本合同具有同等效力。本合同一式份，其中甲、乙双方各执壹份，报区以工代赈办公室、财政局、梓橦庙乡政府备案各壹份。

十一、附件

1、后附乙方营业执照(身份证)复印件。

2、投入情况和建设任务表。(投入情况按照以工代赈项目财政补助资金、整合项目资金补助、农民群众筹资、农民群众投劳折资等方面予以明细)

3、施工区划分表。

4、建筑工程单价公示表。

甲 方：巴州区梓潼庙乡柳岗坪村村民委员会 (签 章)

甲 方 代 表： 字)

乙方：

乙方营业执照(身份证)号：

签 订 地 点：

合同签定日期： 年 月 日 字)

工程承包施工合同4

发包方(甲方)：四川________集团有限公司

承包方(乙方)：

甲方已与______建筑安装有限公司就阳城·心灵家园项目建筑安装工程a标段施工项目签订了建筑劳务分包合同。为了调动企业员工积极性，加强项目管理，提高工作效率，经乙方申请，甲方同意，甲方聘任乙方为该项目班组负责人，并将该项目的部分劳务施工交由乙方组织人员进行内部承包。

经双方依法平等协商，现就本次内部承包的有关事项达成如下协议，双方共同遵循诚实信用原则予以履行。

第一节 工程概况及目标

1.1

1.2 工程名称： 阳城·心灵家园项目a标段建设工程#楼。 建筑面积：暂定：。实际建筑面积竣工结算以施工图为准，建筑面积实行固定建筑面积包干，共 m2 。

1.3

1.4

1.5

1.6 建筑层数： 工程地址：成都市青羊区培风村5/6/7组地块 安全、文明施工目标： 安全文明工地 进度目标：开工日期： 年 月 日;±0.00以下工程竣工日期：年月 日;全部主体结构封顶， 年 月 日;全部装修完成并验收合格， 年 月 日; 年 月 日，总日历工作天数为：380天。

第二节 承包内容、范围及劳务承包方式

2.1承包内容及范围：建筑物散水以内含散水、排水沟、坡道及台阶，从基础砼垫层开始到竣工为止的设计图纸范围内(除2.2内容外的)所有土建和水电安装工程内容及现场检查自检资料的整理

2.2乙方工作范围中不包括以下内容：

(1)土方开挖、土方回填、地基处理、基坑护壁及桩基础。

(2)楼梯、阳台的铁制或玻璃栏杆。

(3)腻子、内外墙涂料以及外阳台、公用部位外的地砖、墙砖、花岗石等二次装饰内容。

(4)防水、保温分项工程(土建部分除外)。

(5)设备、通风、消防、电梯、弱电等安装工程(土建与安装工程的配合费已包括在本合同范围内)。

(6)门窗安装工程。

2.3 内部承包方式：人工费(含丝接人工及机具设备)+辅助材料费(含铁丝、钉子、砂轮、锯片、封口胶、焊条、焊药、扎丝、砼垫块、对拉螺杆、拉片、钢筋垫块及水电安装辅材等)+周转材料费(含架管架料、扣件、模板、木材、阻燃安全网)+施工机械费(塔吊、施工电梯、大小型机械等)+措施费(含安全防护设施)+ 现场维护费及文明施工费(含办公区维护)+其他不可预见费，按照《20____年建筑工程建筑面积计算规范》及相关规定进行计算，一次性平米价包干的劳务承包方式。

第三节 合同价款

3.1 合同单价按建筑面积：rmb元/㎡(详见《阳城心灵家园(a标段)劳务等承包费报价及组成表》)，合同总价约为￥ 元，(含出据0.8%的农民工工资的发票费用)。

大写：

零星签证用工技工单价： 120元/工日;零星签证用工普工单价： 80元/工日。

3.2合同单价包括但不限于下列内容及费用：

3.2.1 完成合同承包范围内工作：从施工准备、按照合理工序施工、质量检查、与其他分包商的配合直至工程验收达到合同要求所需付出的全部人工费用，并且无权收取甲方另行发包的承包单位的任何费用。

3.2.2 完成合同承包范围内工作所需用的基本用工、辅助用工、超运距用工及人工幅度差(运距指在施工现场内)

3.2.3 乙方班组人员工资包括：基本工资、辅助工资等。

3.2.4 乙方人员在现场组织施工过程中所发生的人员工资、办公费用、差旅费用、低值易耗品的费用、劳动保护费用等;

3.2.5 乙方在施工生产过程中，使用的机具、各型机械(例：丝接设备、电焊机、弯曲机、断筋机、调直机、对焊机、振动棒、塔吊、施工电梯等机械和机具)的费用等。

3.2.6 完成承包范围内工作所需的辅助材料费用等;

3.2.7 为完成承包范围内工作所需额外付出的施工现场内的材料二次搬运、冬雨季施工及高温防暑所增加的人工费用等;

3.2.8钢筋焊接及机械连接所需的全部费用等。

3.2.9 施工现场内的材料等二次转运费(装卸车、清料、码放所需机械台班、人工费)已含在合同价款中，但不包括钢筋下车时的吊装费用。

3.2.10 预制砼构件、预埋件的制作、安装费用等;

3.2.12乙方生活及生产责任区的建设和清理，承包工程所使用的材料堆放保管等;

3.2.13为达到合同约定的质量、工期、安全及文明施工指标所需额外支出的费用等;

3.2.14本合同价已包含了施工过程中所有可能会涉及到的费用的总和，应包括人工、辅助材料(或设备)、中小型机械及生产工具、维护、政策性文件规定、风险、责任等所有费用及不可预见的因素发生的所有费用。

3.2.15外脚手架：本工程采用普通钢管悬挑式脚手架或整体提升架，其所有材料及人工包含在合同单价之中，使用时间为主体结构及外墙装饰全部验收合格、方可拆除脚手架。外脚手架搭设必须满足以下要求：

(1)外架搭设方案必须符合规范要求，并经监理和发包人审核批准后方能实施，验收合格后方能使用。

(2)外架材料的材质必须符合规范要求。

(3)外架临街面要求用钢丝网或竹胶板密封主体上升时最上部的四层。

3.2.16所有进入施工现场的脚手架钢管必须进行油漆处理。

3.2.17所有进入施工现场的安全网(密目网、尼龙水平网)必须是阻燃的、经检验合格的产品，且必须是全新的。

3.2.18所有进入施工现场的机械设备必须进行翻新处理。

3.2.19甲方劳务合同里面针对乙方包含的所有工作内容及考核内容及费用。

第四节 甲方提供的施工条件及资源

4.1商品砼由甲方运至施工现场(二次结构砼为自搅砼)，卸料、加压泵及浇筑设备、施工作业人员全由乙方负责。

4.2生产、生活等临时用房：甲方只为乙方提供活动板房，乙方使用和管理，费用乙方自理。工人的日常管理及用品等由乙方自理。

4.3甲方不对劳务人员设职工食堂，由乙方自行解决食堂问题。

4.4施工用水、用电情况提供：

甲方负责将水和一、二级配电箱接至施工现场，并安装计量表;场地内的临时用水和二级配电箱后用电设施及其安装由乙方负责;施工现场用电的电费由甲方负责。

4.5其他临时设施：乙方进场后，甲方指定地点搭建，材料由甲方提供，搭设人工费由乙方承担(板房由专业单位搭建除外)。

4.6用于工程实体的主要材料(商品砼、钢材、水泥、石灰膏、砂、石、标砖、空心砖、墙与砼界面处所用的钢丝网以及外墙面砖、室内墙砖、地板砖、电缆、电线、线管、线盒、给排水管及管件、配电箱)由甲方提供。

第五节 乙方应提供的资源

5.1为保证本工程的实施，除本合同第四节约定的甲方提供的资源外的所有实施工程所必须的各型机械、施工工具、安全防护设施的材料等都应由乙方自己提供，乙方有责任且必须采取有效措施保证其所有设备及工具处于良好状态，以满足施工需要。

5.2在承包工程范围内，乙方自行采购的所有材料必须符合工程设计和施工规范及甲方的要求，因乙方采购的材料不合格造成的一切损失及后果由乙方自行负责，甲方不承担因材料不合格而引致的连带责任。本工程严禁使用不合格材料。

5.3乙方提供的所有设备及工具应符合成都市关于外来施工单位机械设备的各项规定及甲方对于乙方提供设备及工具的各项规定及要求。

5.4乙方必须提供进场工人的三级教育卡、身份证复印件及安全责任书。

第六节 双方的权利及义务

6.1甲方的权利及义务

6.1.1甲方派驻工地代表：暂定由包利剑全权负责工程施工中的一切事宜(但不超过其委托权限)，签证用工必须由甲方或委托负责人签证方为有效(具体委托人员由甲方总负责人届时确定)，签证用工必须是甲方另行安排与本合同无关的工作内容。

6.1.2负责对乙方承建工程的质量、安全、进度、文明施工等进行全面监督、指导和管理。如有迹象表明乙方已无履行承包合同的能力或严重损害了甲方的利益、信誉等，甲方有权单方面终止工程施工劳务内部承包合同。另外组织施工班组接替施工，同时保留追究乙方所有责任的权利。

6.1.3负责向乙方进行技术、质量、安全、场容、进度的交底。

6.1.4负责向乙方提供施工图 1 套，如需增加施工图份数，乙方可自行加晒，费用自理。

6.1.5负责组织施工图纸会审，施工组织设计交底，审查乙方编制的详细施工作业计划。

6.1.6负责提供商品砼，但乙方负责泵站前、后台管理并取样。

6.1.7负责本工程的对外联系工作。

6.1.8负责组织工程竣工验收工作，配合协调乙方组织中间验收及分部分项验收工作。

6.1.9负责把钢筋原材料运至施工现场(首次汽车吊卸车费用由甲方负责)。

6.1.10定期组织召开生产例会，定期组织综合大检查。

6.1.11图纸变更以甲方书面通知为准。

6.1.12负责技术管理和技术资料收集整理，但自检资料和强制性检验测试资料由乙方按时检验后提供给甲方。

6.1.13有权对乙方的班组民工工资发放方式进行审查及监管。

6.2乙方的权利及义务：

6.2.1乙方驻工地代表： 全权负责承包范围内施工的一切事宜。

乙方还应配备其他13名项目管理人员，其配备的数量如下(名单由乙方进场时一并提供)：

班组执行负责人(1人)、施工员(3人)、测量员(2人);安全员(2人);质检员(2人);水电工长(1人);大门口门卫(2人)以上人员须持证上岗，岗位证书由甲方压证管理。以上人员的工作考勤由甲方项目部统一管理，每个月的出勤天数必须和项目部所有人员一致不得少于28天(2月份不得少于26天)。

6.2.2乙方必须保证项目管理成员的完整及至工程竣工不得随意更换上述人员，因除甲方要求更换的不作为人员、不可抗力或个人特殊原因需书面报经甲方同意后方可以更换外，否则甲方有权对乙方予以5万元/人、次的经济处罚。

6.2.3乙方保证工程不得以任何方式进行再次转包，否则视为违约，乙方必须承担所有违约处罚。

6.2.4乙方必须服从甲方、总承包方、业主及监理单位的指令。

6.2.5严格执行攀枝花钢城建安公司、四川蜀龙建筑劳务集团有限公司及各职能部门制定的各项管理规定。

6.2.6乙方须保证节假日及农忙期间的连续施工。

6.2.7现场所有施工人员必须遵守现场有关质量、安全、文明施工、后勤卫生、环保、消防、保卫的各种规章制度，设置专职的质量检查员、安全员，负责质量、安全。承担因违反上述规定而造成的一切责任及损失。乙方应服从甲方有关部门组织的综合大检查。

6.2.8按成都市建委规定办理好施工的各种许可证(包括施工人员的各种许可证)，如违反规定，由乙方承担一切责任。自备各种特殊工种施工人员(包括测量工、大型机械操作工)且特殊工种需要持证上岗。

6.2.9保证按每月的工程计划进度、质量、安全文明施工的要求完成。因乙方原因每月完不成其中一项将视为违约，并按违约给予处罚，甲方保留劝其退场的权利，因退场造成的损失乙方自行承担。

6.2.10将许可证和施工的人员登记造册，交甲方备案，参加施工的人员必须持有身份证、做工卡。并将身份证、做工卡复印件交工程承包人备案。

6.2.11在施工过程中，乙方有责任和义务与甲方共同商议并积极配合采取合理施工方案，降低工程成本。

6.2.12提供钢筋焊接、机械连接试件和混凝土试件，同条件养护的试块，按规范及发包人见证由承包人现场制作，强度等级必须满足设计要求。检验实验费用由发包人承担，制作及送样所需的费用及重检费用由乙方承担。

6.2.13本工程钢筋配筋(包括预埋铁件、穿墙杆等)由乙方负责，其配筋单计划应提前10天交予甲方审核，经甲方审核后进行加工。

6.2.14按照甲方通知的时间准时入场。

6.2.15严格按照总体施工组织设计和专项施工方案进行施工，未经同意不得擅自更改施工方案并对施工过程中涉及的先进工艺和技术保密。

6.2.16乙方在施工中必须满足甲方关于形象工作的要求，完成甲方关于企业形象宣传有关的工作;自备符合甲方形象工作及安全要求的防护用品，费用自付。

6.2.17按照甲方要求的日期提供满足甲方要求的月形象进度报表。

工程承包施工合同5

根据《中华人民共和国合同法》和《建筑安装工程承包合同条例》以及相关法律法规遵循平等、自愿、公平和诚信的原则，甲乙双方经友好协商，就钢结构厂房工程建设达成如下协议：

一、 工程概况：

本工程位于跃进路58号，钢结构招牌工程造价按70元每平方米结算(按正面封板面积计算)，增加部分甲乙双方另行协商。(注：本造价包括制作安装和施工用机具，不包括所有施工用料)。

二、 双方责任：

1、 甲方提供施工现场的坐标和有关资料给乙方，甲方提供工程所需水、电源费用由甲方支付。

2、 乙方自行组织人员进行施工，甲方允许乙方安排人员看工具和材料，乙方人员要严格遵守甲方规章制度，听从甲方人员安排。

3、 乙方应本着安全第一的原则，严守国家有关操作规程，做到安全生产，文明施工，甲方有权提出安全施工要求和监督。

4、 如甲方毁约，乙方有权组织人员进行拆除所有钢结构。

三、 工程质量和施工期限：

1、 乙方应保质保量按甲方方案工程施工，凡因乙方违反操作规范而造成返工的，返工所需要的费用由乙方承担。因不可抗力因素和自然灾害导致损失的费用乙方不负责，如果是乙方施工的责任，质量由乙方负责，如果是人为的因素造成的甲方应付乙方修理费和材料费。

2、 乙方施工工期从20____年7月10日至20____年8月5日止。共计25天，将该工程交给甲方验收。

四、 工程款支付方式：

在工程开工三天后，甲方支付生活费两千元给乙方，待吊装后再支付三千元给乙方，工程完工后经双方验收，甲方支付工程款的百分之九十给乙方，招牌全部完工后10天内甲方一次性付清余款给乙方。

五、 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，经双方签字之日起生效。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日