高考在线
高考在线 >申请书

职工工伤认定申请书范文（精选五篇）

2023-08-11 11:43:47 高考在线

　　职工工伤认定申请书1

　　申请人：XXX，性别X，XX年XX月X日出生，民族X，住XXX市XXX街，身份证号码：XXX，是XX公司职工。联系电话XXXXX。

　　被申请人：XX公司，地址：XXXXXXX。

　　法定代表人：XXX任XX职务

　　联系电话：XXXXXX

　　请求事项

　　请求依法认定申请人在XXX(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是XXX公司职工，于XXXX年XX月被招入公司，在XX岗位工作。在XX年XX月XX日上班时间，发生XX工作事故，致使申请人XX部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX市XX医院治疗，诊断为XX，现已住院治疗XX个月，花费医药费XX元。据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

XX县(市)劳动和社会保障局

　　申请人(签字)：XX

　　XXXX年XX月XX日

　　职工工伤认定申请书2

　　申请人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX县XX镇XX村XX组人，住XX市XX区XX街，身份证号码：XXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXX。

　　被申请人：广州市番禺区XXXXXX饮食店，地址：广州市番禺

　　区XXXXXXXX

　　法定代表人：XXXX，联系电话：XXXXXXXXXX。

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工，于XXXX年XX月XX日被招入该饮食店，担任XXXX。XX年XXX月XX日下午约XX点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人XX受伤。申请人受伤后，立即在XXXXXX医院治疗，诊断为XXXX，后转入XXXXXX医院治疗，仍诊断为XXXXXXX。

　　根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。

　　此致

敬礼！

　　申请人：XXXX

　　20xx年x月x日

　　职工工伤认定申请书3

　　申请人：XXX，性别，XX年XX月X日出生，民族，籍贯，住XXX市XXX街，是XX公司职工。

　　被申请单位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX职务联系电话：XXXXXX

　　请求事项

　　请求劳动部门依法认定申请人在XXX时间受伤为工伤。

　　事实及理由：

　　申请人是XXX公司职工，XXXX年XX月被招入公司，担任XX工作，在XX年月日上班时间，因为公司发生XX工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在XX市XX医院住院治疗，现已治疗X个月，花费医药费XX元。

　　根据《工伤保险条例》的.规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

XX县(市)劳动和社会保障局

　　申请人(签字)：XX

　　XXXX年XX月XX日

　　职工工伤认定申请书4

市劳动局领导：

　　我叫xx，女，xx年生，中共党员。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。

　　因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

　　在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

　　按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

　　妥否，请批复!

　　申请人：

　　申请日期：

　　职工工伤认定申请书5

　　申请人：

　　刘XX，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市长征路春风巷XX号，身份证号码：XX，是襄阳市动物卫生监督所职工。联系电话1364710XXXX。

　　被申请人：

　　襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。

　　法定代表人：

　　胡XX，任党总支书记、所长职务

　　联系电话：3605147

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在xx年11月3日受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人刘XX是襄阳市动物卫生监督所职工，于xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘XX于xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘XX头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。

　　诊断为：

　　1、头皮裂伤。

　　2、右手Ⅱ度烧伤。

　　3、全身多处软组织伤。

　　4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。

　　根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!

　　申请人(签字)：刘XX

　　xx年xx月xx日