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慢性病个人申请书范文

2023-08-06 03:24:25 高考在线

　　慢性病个人申请书1

尊敬的`医保中心办公室领导:

　　我是xx淮南纱厂退休职工的参保人员，本人在20xx年3月5日患病，经区人民医院诊断为慢性气管炎、肺气肿及慢性肾炎、高血压、糖尿病。检查吃药输液约花费贰仟多元，未见好转。后于20xx年4月2日在区中医院住院，检查治疗花费约捌佰多元。治疗期间活动能力明显下降，气喘加重，尤其双下肢浮肿，穿衣洗脸喘息心慌，夜间睡觉不得平卧，导致生活不能自理。就此况，区中医院于20xx年4月6日建议转院于xx总院肾病专科，入院诊断为慢性肾炎、高血压、糖尿病、肺气肿。后20xx年4月8日在xx总院检查治疗。后为每三个月到该院检查治疗，期间稍有好转，根据医嘱需服以下药物：

　　1、肾炎宁片11盒（2片3次/日）合计：248.6元；

　　2、清肾丸11瓶（30粒2次/日）合计：228.6元；

　　3、厄贝沙坦片（赛诺菲）1盒（1片1次/日）合计：36.4元｛终生服用此药｝；

　　4、复方阿米洛利片1盒（1片1次/日）合计：8.9元｛消肿｝。

　　20xx年4月8日、20xx年7月10日、20xx年11月13日期间一直往返于xx总院检查治疗吃药。计花费约叁仟多元，但双下肢仍浮肿，于20xx年11月13日专家要求住院，需要肾活检，当时考虑医院卡无钱加上年关家庭经济困难，暂未住院做肾活检，但药一直在吃，根据药品价格预算，每年需花费约万元左右。由此实况程度达到并超过本区医保规定的慢性肾炎及高血压病标准。为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性病报销，望领导、专家、研讨批准为盼。

　　申请人:xxx

　　20xx年xx月xx日

　　慢性病个人申请书2

xx县医疗保险所:

　　我叫xxx，现年六十三岁，是柳树口教委退休职工的参保人员。因本人患慢性肺气肿二十余年，长期咳嗽、气喘。自服消炎药方可缓解，未规范诊治。每年秋季复发，症状逐年加重。曾到城区人民医院检查，诊断为慢性支气管炎及肺气肿，未治疗。20年以来症状加重，活动能力明显下降，气喘加重，导致生活不能自理。尤其今年元月以来，下肢出现浮肿，穿衣、洗脸、喘息心慌。夜间睡觉不得平卧。就此情景于今年六月十七日到市人民医院就诊入院治疗。入院诊断为:慢性肺源性心脏病，出院根据医嘱需服用以下药物长期治疗：

　　1、布xx福莫特罗粉吸剂320ug/次2次/日长期吸入

　　规格160u/支单价273.99。

　　2、阿斯匹林肠溶片0.1/次1次/日口服

　　规格100mg/片X30/盒单价16.2。

　　3、阿托伐他汀片20mg/次1次/日口服

　　规格20mg/片X7/盒单价52.99。

　　4、缬沙坦胶囊80mg/次1次/日口服

　　规格80mg/粒X12/盒单价23.7。

　　5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次1次/日口服

　　规格2.5mg/粒X14/盒单价43.7。

　　6、氢xx6.25mg/次1次/日口服

　　规格25mg/片X100/瓶单价1.44。

　　7、螺内酯10mg/次1次/日口服

　　规格20mg/片X100/瓶单价13.8。

　　8、多索茶碱片0.2g/次2次/日按需口服

　　规格0.2g/片X10/盒单价16.8。

　　9、稳心颗粒1袋/次3次/日口服

　　规格9g/袋X9/盒单价28.8。

　　根据药品价格预算每年需要费用17300元。

　　由此情景，程度达到并超过本市医保规定的慢性肺源性心脏病慢性病标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性肺源性心脏病疾病的重症(慢性病)。

　　申请人:xxx

　　20xx年xx月xx日