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申请人:
法人代表签字(盖章)
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我单位于XX年XX月成立,现在职工多少人,职工工作地点在XX,鉴于医疗保险实行属地化原则,同时方便职工就医,我单位特提出在你处参加医疗保险,同时参加工伤、生育险。
妥否,请批复。
XX单位(章)