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编号:
致 xx公司 :
与贵公司有良好的合作关系,为便捷办理充值业务,特委托 为合法代理人,授权其代表 全权办理在贵公司的充值业务等相关事宜。
该办理人的授权范围为:代表本单位(本人)与贵公司进行充值款结算,以及充值单据和发票领取。加油卡业务类型:开户、增办副卡、坏卡处理、挂失、密码重置、修改卡内信息、特殊退款和清户、查询或打印加油卡信息。
结算方式为转账√、现金□或银联pos□。该办理人在授权范围内的一切行为均代表本单位(本人),并由此产生的经济纠纷和法律责任由本单位(本人)承担。
授权期限 年 月 日至 年 月 日。
如有变动,本单位(本人)将以书面形式通知贵公司,如果本单位(本人)未及时通知贵公司,由此所造成的一切经济纠纷和法律责任由本单位(本人)承担。被委托人资料如下:
姓名(本人签名):
身份证号:
指定唯一银行卡号:
ic卡单位: 卡号:
财务专用章: 委托单位(公章):
个人签名及手印:
法定代表人(负责人)签字:
日期: 年 月 日
附:代理人身份证复印件