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因工死亡赔偿协议书（通用7篇）

2023-08-11 23:08:21 高考在线

　　因工死亡赔偿协议书 篇1

　　甲方：

　　法定代表人：___，职务：经理

　　乙方：刘__，刘三之父，身份证号码：______________

　　黄__，刘三之母，身份证号码：______________

　　乙方之子刘三系甲方单位的工人，因工作原因于20__年8月7日发生工伤事故，经抢救无效于20__年8月7日死亡。刘三，男，19岁，身份证号码：，供养亲属及直系亲属身份情况：

　　父亲：刘__，年龄：50岁，出生日期：1958年12月14日，家庭住址：______________；

　　母亲：黄__，年龄：45岁，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：______________。

　　为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

　　一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币351000元（大写：叁拾伍万壹仟元整），除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

　　二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

　　乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议；不得要求甲方将死者刘三的尸体运回河南省__市，而应就地在殡仪馆进行火化处理；如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。

　　三、付款方式和付款时间

　　甲方于__年8月25日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟___元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

　　四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

　　五、乙方保证在签署并协议时，确认其为刘三的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

　　六、违约责任

　　1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币351000元（大写：叁拾伍万壹仟元整）作为违约金。

　　2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

　　七、争议解决

　　甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。

　　八、其他

　　本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

　　甲方（盖章）：______________

　　乙方签字：______________

　　签订时间：_____年__月___日

　　因工死亡赔偿协议书 篇2

　　甲方：_________________(工伤职工本人或继承人)

　　乙方：_________________(单位)

　　在平等、自愿的基础上，经过双方充分协商，见证方协调见证，根据《工伤保险条例》等法律规定，现就甲乙双方工伤赔偿事宜达成协议如下，双方应遵守，不得反悔。

　　第一、于________年________月________日因被送往医院抢救，后因救治无效死亡，双方就死亡后乙方支付相关费用事宜，在甲方村委会干部见证人达成一致。

　　第二、甲方要求并经乙方同意支付甲方相关费用，甲方收到费用后出具收条。

　　第三、本协议是由甲方要求，双方协商，并由甲方所在村委会及村干部协调和见证下自愿达成，双方均已经过充分、周全考虑，任何一方不得反悔。

　　第四、双方一致同意经公证，以确实证明签订本协议是双方真实意思表示。(如果有公证)

　　第五、本协议一式四份，具有同等效力，双方各持一份，见证人持一份，公证处留存一份。

　　甲方：_________________日期：：_________________

　　乙方：_________________日期：：_________________

　　见证方：_________________日期：：_________________

　　因工死亡赔偿协议书 篇3

　　甲方：___________________身份证号码：___________________

　　委托代理人：___________________

　　乙方：___________________系受害人之___________________身份证号码：___________________

　　丙方：___________________身份证号码：___________________

　　现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：___________________

　　于_____________年_____________月_____________日意外受伤，经抢救无效死亡。于_____________年_____________月_____________日生，供养亲属情况：

　　父亲：_____________年龄_____________职业_____________住址_____________

　　母亲：_____________年龄_____________职业_____________住址_____________

　　妻子：_____________年龄_____________职业_____________住址_____________

　　子女：_____________年龄_____________职业_____________住址_____________

　　子女：_____________年龄_____________职业_____________住址_____________

　　为妥善处理死亡的善后事宜，依据有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

　　一、丧葬事宜

　　甲、乙双方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需救治费用由甲方支付，所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由甲方支付。)

　　二、赔偿金额：

　　甲方向乙方之(所有亲属姓名)支付赔偿金贰拾贰萬圆整。除承担上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何费用。

　　三、付款期限

　　双方签字盖章后，甲方一次性支付乙方现金贰拾贰萬圆整

　　四、违约责任：

　　1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

　　2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

　　五、见证条款：

　　丙方见证双方全面实际地履行赔偿协议

　　六、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

　　七、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

　　八、本协议一式三份，甲乙丙双方各执一份。

　　甲方：(盖印)乙方：丙方：

　　委托代理人：

　　__________年_______月________日

　　因工死亡赔偿协议书 篇4

　　甲方：用人单位

　　乙方：（死者配偶、子女、死者父母）

　　鉴于：

　　死者姓名（性别，出生_____年____月_____日，公民身份证号，）系甲方员工，于_____年____月_____日因疾病送医，并于_____年____月_____日医治无效死亡。为妥善解决死亡善后事宜，甲方现以工亡标准，并依据《工伤保险条例》等法律法规所规定的费用与乙方达成赔偿协议如下：

　　1、乙方已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，十分清楚十分明白本协议所约定的权利义务，并在自愿的基础上签订本协议。

　　2、乙方承诺：乙方为所有有权赔偿权利主体，若出现其它有权赔偿权利主体，则一次性工亡赔偿金乙方承诺与该权利主体之间进行再分配。

　　3、协议双方确认，死者治疗费用业已由甲方予以支付。现双方协议甲方向乙方另行赔偿元，该费用包括但不限于丧葬补助金元，供养亲属抚恤金，一次性工亡补助金等。

　　4、除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

　　5、具体赔偿方式为：本协议生效后，由甲方于内向乙方指定银行帐号支付全部赔偿费用。

　　6、乙方指定帐号，开户人：，开户行：，开户帐号：

　　7、甲方履行本协议项下的'赔偿义务后，乙方不得向甲方提起任何形式(包括但不限于相同理由)的民事赔偿要求。

　　7、乙方不得在任何场合任何时间任何地点以任何方式诋毁、侮辱、损害甲方的企业形象；亦不得以任何形式向有关政府部门或司法机关申诉、投诉、仲裁或诉讼。

　　8、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币元作为违约金。

　　9、协议任何一方违约，则应向协议相对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、律师费等。

　　10、本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决，否则则任何一方当事人均有权向甲方所在地法院提起诉讼。

　　11、本协议一式份，甲方执份，乙方执份。本协议双方签字盖章后生效，未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力；

　　12、乙方须提供乙方身份证、结婚证、户口本等可以证明死者继承人的身份的证件作为本协议附件。

　　甲方：

　　法定代表人或授权代表签字：签订日期：_____年____月_____日

　　乙方：

　　签订日期：_____年____月_____日

　　因工死亡赔偿协议书 篇5

　　甲方：

　　乙方：

　　工亡职工父亲：

　　工亡职工母亲：

　　工亡职工配偶：

　　工亡职工儿子：

　　代理律师：

　　鉴于甲方职工在履行工作职务过程中因事故导致死亡，日前已进入工伤认定程序，现甲方与乙方就死者工伤事故事宜，经双方友好协商，达成如下一致协议：

　　一、双方确认由甲方一次性支付乙方全部赔偿、补偿款项共计人民币玖拾捌万元整（￥980000元），该款项包括丧葬补助金、给养亲属抚恤金、一次性工亡补助金（含社保部门支付部分）等款项。

　　具体项目金额为：

　　1、依国家规定，甲方一次性赔偿乙方工伤死亡补偿金436200元（按上年度全国城镇居民可支配收入的20倍计算）；

　　2、依国家规定，甲方一次性赔偿乙方丧葬费用25830元（按6个月当年度州地区职工月平均工资计算）；

　　3、依国家规定，工亡职工之子的扶养费160404.3元；

　　4、甲方自愿补偿乙方来回差旅食宿费15000元；

　　5、基于乙方因家庭贫困，请求给予法定补偿额之外再予补偿的意愿，鉴于工亡职工在公司工作六年来，一贯认真负责、和睦团结、业绩优秀的事实，甲方出于情谊和人道主义，在征得职工代表大会同意的情况下，愿再一次性帮助和补偿乙方人民币342565.7元，其中包括工友自愿捐助的款项68000元。

　　二、乙方同意在签订本协议后配合甲方至劳动行政部门办理与工伤认定及工亡待遇领取等相关的各项手续，配合提供包括家庭关系证明原件、火化证明原件、户口注销证明原件、医学死亡证明原件、抢救病历原件、继承人身份证原件、子女户口薄原件、抚养费一次性申领申请等因办理上述手续所需的所有相关资料。

　　三、本协议签订后，甲方先支付给乙方现金人民币80000元，以便于乙方来往花费和办理工亡职工丧葬事宜，余款900000元待甲方在经劳动行政部门确认已办理完所有工亡待遇领取手续后五日内将本协议第一条约定之款项一次性转入乙方共同指定以下账户：

　　户名：代理律师：李西涛

　　开户行：中国建设银行州支行

　　账号：

　　乙方代理律师在确认收到上述款项的同时，需向甲方提供乙方全部人员签名捺指印的收款收据。

　　四、乙方收取上述款项后，分配保管应自行或委托律师处理，如发生任何纠纷均不得再与甲方纠缠。

　　五、本协议为一次性补偿方案，双方别无争议，本事故双方签字确认后即全部了结，乙方不得再向甲方主张任何权利。如甲方违约，应多赔付乙方叁拾万元人民币，如乙方违约则无权请求甲方支付本协议第一条第五项补偿款中的274565.7元。

　　六、本协议自甲方盖章、乙方签字后生效。

　　七、本协议一式肆份，甲乙双方各执一份，乙方代理律师存档一份，劳动社保部门备案一份。

　　甲方：

　　代表人：

　　乙方：

　　代理律师：

　　执业证号：

　　联系电话：

　　20xx年9月18日

　　因工死亡赔偿协议书 篇6

　　甲方：

　　乙方：

　　鉴于甲方员工xxx因急性心肌梗塞经医院抢救无效不治死亡，甲方为体恤死者家属，特与死者xxx的妻子、儿子、女儿及大哥四人（共同作为乙方）在平等自愿的基础上，经双方协商一致达成如下协议：

　　1、乙方已经清楚死者xxx的死亡属于急性心肌梗塞导致，对此没有异议（详见医院有关证明）。

　　2、乙方已经清楚并详细了解到死者xxx在发病至死亡期间，甲方已经及时将死者xx　　甲方（盖章）：

　　乙方（签名）：

　　代表人（签名）

　　年月日

　　年月日

　　因工死亡赔偿协议书 篇7

　　甲方：____

　　乙方：____，(性别)____，(民族)____，

　　身份证号码：____，系的(亲属关系)。

　　xxx，于20____年____月____日在工作时发生事故，经全力抢救无效死亡。李元浩于____年____月____日出生，其供养亲属情况如下：

　　妻子：姓名____年龄____

　　出生日期：____

　　家庭住址：____

　　身份证号码：________

　　为妥善处理李元浩死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规，甲乙双方就赔偿问题在平等协商的基础上，双方本着互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

　　一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬补助金，____元人民币;

　　二、甲方愿一次性补偿乙方____元人民币作为补助金;

　　三、乙方在提出生活出现困难的情况下，经甲乙双方协商，甲方可支助李元浩长女完成学业。

　　四、乙方保证于20____年____月____日前对李元浩遗体进行火葬。

　　五、甲方履行义务后，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

　　六、甲方履行汇款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　九、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议。

　　十、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后生效。

　　甲方：____有限公司(盖章)

　　乙方：____(捺印)委托代理人：

　　日期：____日期：____