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受伤赔偿协议书范文五篇

2023-08-10 02:04:46 高考在线

受伤赔偿协议书范文1

甲方：__________________

乙方：__________________

甲方于______年______月______日在公司工作期间，由于甲方严重违规操作造成中指、无名指手指盖半节处被机器排污底阀风叶碰掉。鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解，为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是、诚实守信的精神，平等协商，依据有关法律规定，达成协议如下：

1、赔偿金额

(1)甲、乙双方一致确认：乙方于本协议签订日之前已经支付甲方医疗费______元、看望费______元、人情费______元、工资______元。

(2)乙方为甲方在平安保险办理了意外伤害险，甲方在受伤后，在______伤残鉴定中心鉴定伤残级别未鉴定上等级，共花费鉴定费______元，拍片费______元，并由乙方支付。

(3)在本协议第一条第1、2项(共计：______元)确认各项费用的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方下列各项赔偿金：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、后续医疗费，共计人民币______元整(大写：______整)

2、付款期限，在本协议签订之日起，乙方通过现金方式支付上述款项。

3、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

4、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利。

5、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

6、因为自甲方到乙方公司工作至工伤发生之日未满两个月，乙方尚未完成甲方社会保险的办理。所以，甲方自愿放弃如下权利：

(1)要求乙方为其办理社会保险的权利;

(2)依照社会保险而享有各项权益的权利。

7、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

8、签订此协议劳动关系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，双方可再签订劳动合同，重新确定劳动关系。

9、违约责任，因甲方违约而导致仲裁、诉讼或者申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费，及其他经济损失。

10、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。

11、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。

甲方：__________________

乙方：__________________

______年______月______日

受伤赔偿协议书范文2

甲方：______________________________________

乙方：______________________________________

乙方于____________年____________月____________日在工作期间不慎发生伤害事故，________________________。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。____________年____________月____________日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：

1、甲乙双方____________年____________月____________日签订的赔偿协议。

2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____________元(大写：人民币__________________元整)，已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币____________元(大写：__________________元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式____________份，甲乙双方与中间人各执____________份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(签章)：____________________________乙方(签章)：_________________________________

联系电话：______________________________联系电话：__________________________________

________________年__________月__________日________________年__________月__________日

受伤赔偿协议书范文3

甲方：______________________身份证号码：_________________________________

乙方：______________________身份证号码：_________________________________

乙方于____________年____________月____________日在____________期间因____________导致____________。事后，甲方立即将乙方送往医院救治，并支付乙方治疗所需费用，同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。现经乙方主动提出，要求甲方给予一次性伤害赔偿费用，故甲、乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性赔偿协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____________元(大写：人民币________________________元整)，已由甲方全部支付给乙方;本协议签订之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

2、甲方向乙方一次性支付伤残赔偿金、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，共计人民币____________元(大写：________________________元整);由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方。

3、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额;或与法定数额有所出入，此为乙方自愿对其合法权利进行的适当处分，即乙方自愿放弃其他权利。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用;乙方自行决定此费用的分配方式，后果由乙方自行承担。

5、基于乙方所受之伤有可能可以评定伤残等级，乙方自愿表示放弃伤残等级鉴定，甲方所赔付的“一次性补助金”已经包括乙方可能达到伤残评定等级后的相应残疾赔偿金等一切费用。

6、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方不再以任何形式(包括但不限于起诉、仲裁等方式)任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任。

7、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任。

8、本协议经双方签字，甲方按照本协议支付完本协议约定的赔付款项时，甲乙双方所有的权利义务完全终止，双方不再具有任何法律关系和权利义务关系。

本协议一式____________份，甲、乙双方各执____________份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。

甲方(签章)：____________________________乙方(签章)：_________________________________

联系电话：______________________________联系电话：__________________________________

________________年__________月__________日________________年__________月__________日

受伤赔偿协议书范文4

甲方(用人单位):___________________________________

乙方(劳动者):_____________________________________

鉴于：

乙方在甲方工地工作，为甲方正式员工。乙方于______________在______________工地发生工伤事故。

甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互凉、平等自愿的基础上，达成如下协议，以资信守：

第一条

本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《______________市工伤保险条例》、《人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

第二条

乙方系甲方工地雇员，在工地受伤，经______________医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经及时支付医疗费、生活费等费用人民币______________元。

第三条

双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿总额为人民币______________元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅限于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金及来工地期间的工资等一切赔偿款。

第四条

各方的身份情况及保证情况

(一)甲方向各方陈述和保证如下：

1、其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;

2、其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;

3、本协议自签定之日起对其机构形成约束力。

(二)乙方向各方陈述和保证如下：

1、其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签定和履行本协议;

2、乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿;

3、本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

第五条保密协议

一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第六条其他

(一)本协议一式______________份，甲、乙双方各执______________份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

(二)甲乙双方约定的其他内容：____________________________。

甲方(签章)：____________________________乙方(签章)：_______________________________

联系电话：______________________________联系电话：________________________________

________________年__________月__________日________________年__________月__________日

受伤赔偿协议书范文5

甲方：______________________身份证号码：_________________________________

乙方：______________________身份证号码：_________________________________

因甲方________________________，致____________受伤。____________受伤较重，在____________医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，____________已基本康复。

经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。

1、甲方两人在____________医院治疗的医疗费用____________元(大写：________________元整)由乙方支付。

2、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币____________元。(大写：________________元)该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。

3、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。

4、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。

5、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。

6、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。

7、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。

8、本协议一式____________份，甲方____________份、乙方____________份。

9、本协议双方签字(或盖章)后生效。

甲方(签章)：____________________________乙方(签章)：_________________________________

联系电话：______________________________联系电话：__________________________________

________________年__________月__________日________________年__________月__________日