2024年绍兴大病医保怎么办理流程,办理条件和报销范围

2023-08-14 22:06:37 高考在线

大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境，本文北文网小编帮大家整理了关于2022年绍兴大病保险怎么办理流程,办理条件和报销范围

一、大病保险实施办法

第三十六条建立全市统一的大病保险制度，参加职工医保和居民医保的人员统一纳入大病保险保障范围。

第三十七条建立政府、单位、个人分担的大病保险多渠道筹资机制。大病保险筹资标准不得低于人均40元，参保人员个人承担40%，政府或单位承担60%。政府、单位缴费部分，从职工医保、居民医保基金中整体划拨；个人缴费部分，职工医保参保人员从其个人账户中划拨，居民医保参保人员由个人缴纳。

在全市大病保险基金实行统收统支前，市区和各县（市）单独建立大病保险基金，并根据大病保险基金运行情况，按照“收支平衡”原则，确定筹资标准。

市区和各县（市）大病保险基金支付能力超过24 个月的，暂不缴纳大病保险费。

第三十八条大病保险待遇起止时间与基本医疗保险待遇起止时间一致。

第三十九条一个医保年度内，参保人员住院和门诊规定病种经基本医疗保险政策规定报销后个人自付的费用及转外就医承担的自理比例费用，累计超过2.5 万元部分，大病保险基金报销60%，最高支付限额40万元。经民政部门认定的特困人员、低保对象、低保边缘对象、因病致贫对象、享受基本生活费的困境儿童，持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员，重点优抚对象，报销比例提高10个百分点。

一个医保年度内，参保人员使用特殊药品发生的累计费用，8000 元以上至40万元部分，大病保险基金报销60%。

特殊药品的品种、支付价格等按上级政策执行。

第四十条全市实行统一的大病保险业务经办规程和管理制度，实现大病保险“一卡通”结算。鼓励委托商业保险公司承办大病保险相关经办工作，在省统一确定的商业保险公司范围内，按照《浙江省大病保险招投标管理指引》和政府招标采购相关规定，确定商业保险公司统一承办全市范围大病保险业务。

二、职工基本医疗保险

第十二条绍兴市行政区域内的下列单位和个人参加职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）：

（一）国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下统称“用人单位”）及其职工（含雇工，下同）和退休（退职）人员。

（二）参加职工基本养老保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称“灵活就业人员”）。

（三）领取失业保险金期间的失业人员。

（四）其他按规定参保的人员。

第十三条职工医保基金包括统筹基金和个人账户金。

第十四条职工医保费由用人单位和参保人员按规定缴纳。

用人单位在职职工缴费工资按实计缴，其中低于全省在岗职工月平均工资（以下简称“省职平工资”）的，以省职平工资计缴。用人单位在职职工缴费工资按规定由所在单位申报，职工个人缴纳的医疗保险费由所在单位代扣代缴。省职平工资的参照标准为：每年1—6月为上上年度省职平工资，7—12月为上年度省职平工资（下同）。首次参保和续保的职工，以用人单位申报的月工资确定其个人缴费工资。

第十五条参保人员按国家规定办理退休时，其职工医保的视作缴费年限和实际缴费年限累计须满20年（其中实际缴费年限须满5年），方可享受退休人员医疗保险待遇。不足规定年限的，由用人单位或参保人员个人按规定一次性补缴后，方可享受退休人员医疗保险待遇。具体按办理补缴手续时省职平工资的6.5%标准补缴，补缴费用全额划入职工医保统筹基金，不划入个人账户。

第十六条用人单位在职职工当月参保，次月享受医疗保险待遇。用人单位未按规定足额缴纳医疗保险费累计满2个月的，次月起该单位在职参保人员停止享受医疗保险待遇，在足额补缴所欠医疗保险费的次月起享受医疗保险待遇。

灵活就业人员首次参保或中断3个月后续保的，须参保满3个月并按规定足额缴纳医疗保险费后方可享受医疗保险待遇；中断3个月内续保的，须按补缴当月缴费标准足额补缴中断期医疗保险费，医疗保险待遇从续保次月起享受；灵活就业人员已参保但未按规定足额缴纳医疗保险费满3个月的，其基本医疗保险关系作停保中断处理，欠费的相应月份不计算为实际缴费年限，所欠费用予以核销。

参保人员在参保当月办理医疗保险关系异地转入接续手续且转入的医疗保险关系与当月连续的，参保当月可享受医疗保险待遇。

第十七条达到法定退休年龄时，职工基本养老保险延缴人员可按灵活就业人员标准按月缴纳职工医保费，按规定享受相应的在职职工医疗保险待遇。

第十八条参保人员普通门诊、门诊规定病种（特殊病种门诊，下同）和住院时发生的符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定除自费、自理费用外的医疗费用（以下简称“政策范围内费用”），起付标准以上、最高支付限额以内的由统筹基金按本办法规定支付。

第十九条参保人员的个人账户按下列规定建立：

机关、事业和省（部）属单位在职职工的个人账户按本人缴费工资的4%建立；灵活就业人员的个人账户按本人缴费工资的1%建立。

市区其他用人单位在职职工的个人账户按本人缴费工资的2%建立，退休人员的个人账户按省职平工资的5%建立。各县（市）可根据当地实际，在本办法实施后3年内逐步调整到位。

第二十条个人账户的管理：

（一）个人账户分为当年个人账户和历年结余账户。

（二）个人账户的本金和利息为个人所有，在医保年度末计算利息，如参保人员终止医疗保险关系的，当月计算利息。

（三）个人账户在足额缴费且社保到账后按月划入。参保单位未按规定按时足额缴纳基本医疗保险费的，暂停配置该单位在职参保人员的个人账户，待单位足额补缴后，再按规定划入该单位参保人员的当年个人账户。

（四）个人账户按规定结转下年度使用、转移。

（五）个人账户余额符合以下条件的，可以依法继承或退还本人：

1．参保人员死亡，其个人账户余额可依法继承；

2．参保人员按国家规定办理退休手续时，其职工医保视作缴费年限和实际缴费年限累计未到规定年限，参保人员又不愿按规定一次性补缴的，经本人申请可终止其基本医疗保险关系，个人账户余额予以退还；

3．参保人员因故丧失中华人民共和国国籍的，可以在丧失国籍后书面申请终止基本医疗保险关系，个人账户余额可退还本人。

（六）参保人员基本医疗保险关系从异地转入时，转出地社会保险经办机构提供的个人账户余额，无法区分当年、历年结余账户的，其转入的个人账户余额全部划入当年个人账户。

（七）参保人员在待遇中断期间，个人账户不能使用。

第二十一条个人账户的使用：

（一）当年个人账户用于支付参保人员在定点医药机构就医、购药发生的政策范围内费用中，按规定由个人自付的医疗费用；应由个人缴纳的大病保险费。

（二）历年结余账户可用于支付基本医疗保险按规定由个人承担的自付、自理、自费医疗费用，及使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用。

（三）历年结余账户可按规定支付职工医保参保人员配偶、子女和父母（以下简称“近亲属”）的普通门诊医疗费用，实现家庭成员之间共济互助。

（四）历年结余账户可按规定支付参保人员本人、近亲属购买商业健康保险。

第二十二条住院和门诊规定病种待遇：

一个医保年度内，参保人员住院和门诊规定病种发生的政策范围内费用，统筹基金按下列比例报销：

（一）超过起付标准至5万元部分，在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工报销85%，退休人员报销90%；在其他医疗机构医疗的，在职职工报销80%，退休人员报销85%。

（二）超过5万元至10万元部分，在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工报销90%，退休人员报销95%；在其他医疗机构医疗的，在职职工报销85%，退休人员报销90%。

（三）超过10万元至25万元部分，在职职工报销90%，退休人员报销95%。

（四）超过25万元部分，报销90%，上不封顶。

第二十三条普通门诊待遇：

（一）起付标准和最高支付限额。一个医保年度内，参保人员在定点医药机构普通门诊（含急诊）的起付标准为400元，最高支付限额为5000元。

（二）报销待遇。一个医保年度内，参保人员在定点医药机构普通门诊（含急诊）发生的政策范围内费用，起付标准以上至最高支付限额部分，统筹基金按下列比例报销：在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工报销75%，退休人员报销80%；在其他定点医药机构医疗或购药的，在职职工报销65%，退休人员报销70%。

一个医保年度内，参保人员普通门诊经基层医疗卫生机构首诊，在7日内转诊到统筹地其他定点医疗机构发生的起付标准以上的政策范围内费用，在职职工报销70%，退休人员报销75%。

三、医疗保险服务管理

第四十一条参保人员在定点医疗机构住院的起付标准为：三级医疗机构1200元，二级及以下医疗机构（不包括基层医疗卫生机构）800元，基层医疗卫生机构300元。门诊规定病种起付标准为400 元。

（一）同一医保年度内多次住院的，第二次起付标准以入住医疗机构起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准。

（二）同一医保年度内，参保人员在不同级别医疗机构住院的，个人自付费用必须达到高一级医疗机构起付标准额度（包括家庭病床）后，方可由医疗保险基金按规定支付。住院期间发生转院的，起付标准按一次计算。从低级别医疗机构转往高级别医

疗机构时，起付标准按高级别医疗机构计算。从高级别医疗机构转往低级别医疗机构时，起付标准不再另行计算。住院期间跨医保年度的，起付标准、报销比例等均以出院结算日为准。

（三）设立家庭病床以后住院的或出院以后设立家庭病床的，起付标准均应分别计算。家庭病床的设立不跨年度，每半年计算一次起付线。家庭病床医疗费用按住院规定支付。

（四）急诊留院观察后直接住院的，留院观察费用按住院规定报销，起付标准按一次计算。留院观察后未住院的，留院观察费用不按住院规定报销。

（五）不符合住院指征的住院费用不纳入住院报销范围。

第四十二条门诊规定病种是指：恶性肿瘤，尿毒症门诊肾透析，组织器官移植后门诊治疗，脏器功能衰竭症（心、肺、肾、肝），脑瘫或脑血管意外恢复期，高血压病（有心、脑、肾、眼并发症之一者），糖尿病（合并感染或者心、肾、眼、神经系统并发症之一者），慢性再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，重性精神障碍性疾病，血友病，慢性乙型肝炎（活动性乙型肝炎）、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎，耐多药肺结核。

门诊规定病种的诊断标准和治疗范围按规定执行。

第四十三条　医疗保险的医疗服务由定点医药机构承担。全市制定统一的定点医药机构协议管理办法，各区、县（市）社会保险经办机构与通过评估符合条件的医药机构签订定点服务协议，实行协议管理，明确双方的权利和义务。

第四十四条参保人员可报销结算的医疗费用应符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和浙江省大病保险特殊药品目录等相关管理规定。国家有特别规定的，按规定执行。

第四十五条参保人员因病情需要，使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务项目目录中的乙类项目的，先由个人承担一定比例费用后，再按本办法规定结算。

第四十六条　参保人员就医购药，定点医药机构应校验核实参保人信息后，方可刷卡就诊、购药。

第四十七条定点医药机构应严格执行《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的有关规定，对参保人员就医用药选择安全有效、价格合理的药品和医疗服务项目。按卫生计生部门处方规定掌握中西药处方量；纳入我市慢性病特殊病种、门诊规定病种范围的疾病及高血脂、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、结核病、哮喘、肺纤维化的相关治疗用药，其药品的处方量最多不超过1个月。住院患者出院时需巩固治疗的，药品剂量参照上述执行。其中基层医疗卫生机构慢性病特殊病种备案医师，可为慢性病特殊病种参保人员开具慢性病长期处方，一次处方医保用药量可根据病情需要最多放宽至12周。

患慢性疾病的参保人员在出国（境）期间，需携带药品持续治疗的，经备案后，定点医药机构可按其出国期限确定配药量，但最多不超过6个月。出国（境）备案手续未撤销之前，暂停其在定点医药机构直接结算医疗费及购药费用。

第四十八条积极开展医保支付制度改革。充分发挥基本医疗保险的基础性作用，实行以总额预算为基础，以按病组（病种）付费为主，按人头付费、按床日、按服务单元付费等复合型付费方式，建立“总额预算管理、结余适当留用、超支合理分担”激励约束机制，不断提高基金绩效和管理效率。逐步将医疗保险对医疗机构服务监管延伸到对医务人员服务行为的监管。

第四十九条积极探索县域医共体医保管理新机制。强化医保基金收支预算，建立盈亏合理负担的激励约束机制。健全分级诊疗差别化支付机制，拉开医共体内基层医疗卫生机构、二级医疗机构和三级医疗机构医疗保险报销比例。完善医疗保险转诊政策，有效签约的城乡居民参保人员，在基层医疗卫生机构医疗的，可适当提高普通门诊累计净报销限额。建立县域医共体转外就医控制性病种目录，加强对目录内病种转外就医的管理。

第五十条参保人员按规定办理门诊规定病种确认手续，确认后的门诊规定病种人员可选择1—2家市内定点医疗机构作为门诊规定病种指定医疗机构。

参保人员需转市外医疗机构住院或门诊规定病种治疗的，由参保人员向市内定点医疗机构提出申请，由该定点医疗机构副主任医师以上人员签署意见且经本医疗机构同意。

职工医保参保人员，常驻外地（3个月以上）和异地居住（安置）的本市参保人员凭相关材料经参保地社会保险经办机构同意后，可在居住地定点医疗机构按规定就医。

居民医保参保人员，长期（3个月以上）在绍兴市外经商、务工、就学，在当地定点医疗机构住院治疗的，在出院结算前凭相关材料在参保地社会保险经办机构申请系统备案后，可视作已办理转院手续。

大学生因寒暑假、因病休学或符合高校管理规定的实习期间，在相关居住地或实习地的定点医疗机构住院治疗，在出院结算前凭相关材料在参保地社会保险经办机构申请系统备案后，可视作已办理转院手续。

第五十一条职工医保参保人员转绍兴市外定点医疗机构医疗发生的符合职工医保基金支付范围的费用，先按特约医疗机构自理5%、非特约医疗机构自理15%后，再按规定报销。

市区居民医保参保人员转绍兴市外定点医疗机构住院或门诊规定病种医疗发生的符合居民医保基金支付范围的费用，先按特约医疗机构自理10%、非特约医疗机构自理25%后，再按规定报销。各县（市）可根据当地实际，逐步调整各自设置的转外自理比例，3年后统一按上述标准执行。

参保人员未办理转院手续到绍兴市外定点医疗机构住院或门诊规定病种医疗的，转外就医的自理比例再提高10个百分点。

第五十二条　参保人员患瘫痪、恶性肿瘤晚期需设立家庭病床的，由参保人员向市内定点医疗机构提出申请，经该医疗机构审核同意，家庭病床医疗费用按住院医疗费用规定支付。

第五十三条下列医疗费用不纳入医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的。

（二）应当由第三人负担的。

（三）应当由公共卫生负担的。

（四）在境外就医的。　

第五十四条参保人员因紧急情况需在非定点医疗机构就医的，发生的医疗费用由个人垫付后，按有关规定到社会保险经办机构审核结算，待病情稳定后转入定点医疗机构就医，按规定报销医疗费用。

第五十五条已按规定办理转诊与异地安置备案手续的人员，在全国联网跨省异地定点医药机构刷卡结算的，发生的医疗费用按规定报销。

第五十六条医疗费的结算按以下规定执行：

（一）在直接联网的定点医药机构（含跨省和省、市“一卡通”定点医药机构）发生的，应由参保人员个人支付的医疗费和购药费，由参保人员直接与定点医药机构按规定结算；应由医疗保险基金支付的医疗费，由定点医药机构与社会保险经办机构按规定结算。由于系统故障等原因，参保人员未在定点医药机构实现直接刷卡结算的，由其全额支付后再与当地社会保险经办机构按规定结算。

（二）在非直接联网的定点医药机构发生的，符合医疗保险支付范围的医疗费，由参保人员全额支付后再与当地社会保险经办机构按规定结算。

（三）定点医药机构涉嫌违规的，在调查、处理期间，社会保险经办机构可暂停支付其申拨的医疗费用。

第五十七条参保人员不得重复享受医疗保险待遇，已享受本市范围外其他地区医疗保险待遇的，可凭相关材料按最高补差原则给予报销。

第五十八条全市医疗保险部分经办业务，可探索委托管理、购买服务等方式，降低管理成本，提高工作效率，方便群众就医。

第五十九条建立全市“数据集中存储、应用统一部署、服务统一提供”的医疗保险市级一体化信息系统，构建全市统一的信息管理平台，实现参保人员在全市定点医药机构、省联网医疗机构就医直接联网结算，通过部、省、市三级异地就医系统，实现跨省异地就医联网结算。

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