2024年泰州大病医保怎么办理流程,办理条件和报销范围

2023-08-11 13:12:18 高考在线

大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境，本文北文网小编帮大家整理了关于2022年泰州大病保险怎么办理流程,办理条件和报销范围

一、报销条件

报销的条件有以下几点：

1、申请人已经办理参保手续、足额缴交医疗保险费；

2、合作医疗指定医疗机构就医；

3、参保人在备案医疗机构就医发生了住院医疗费用，并先行支付现金，且保存有关单据和资料。

二、报销比例

在职职工医保报销比例：

1、到医院的门诊、急诊看病后，1800元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%;

2、如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%;

3、如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。

注：无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。

如果是住院的费用，一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金(住院费用)最高支付额目前是7万元。

注：住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关。

住院医疗费用报销（三级医院）：

1、从起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%;

2、3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%;

3、超过4万元到最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%;

4、退休人员个人支付的比例是在职职工的60%。

三、职工医保报销比例一览（最新）

城乡居民报销比例：

一、门诊统筹：

1、起付线：30元/次

2、报销比例：年内累计最高报销500元，其中在村卫生室、社区卫生服务站门诊不设起付线，年内累计最高报销150元。

二、门诊慢性病：

1、起付线：不设起付线

2、报销比例：一级及以下定点医疗机构60%、二级及以上定点医疗机构50%，转市外定点医疗机构45%。

三、门诊特殊病：

1、起付标准：400元

2、报销比例：75%

四、住院医疗：

1、起付线：

（1）一级及以下定点医疗机构：400元；

（2）二级定点医疗机构：600元；

（3）三级定点医疗机构：800元

（4）转泰州市外定点医疗机构：1100元。

2、报销比例：

（1）起付标准以上6万元以下的，市内定点医疗机构一级及以下报销85%，二级报销70%，三级报销63%；

（2）6万元至20万元的，报销63%；

（3）按转诊规定到泰州市外定点医疗机构报销58%。

五、大病保险：

1、一般人员：

（1）起付标准：1.5万元

（2）报销比例：一个结算年度内政策范围内个人自付合规费用1.5万元至10万元（含）的部分，报销比例为60%；10万元以上的部分，报销比例为70%。

2、困难群体：

（1）起付标准：5000元

（2）报销比例：5000元至10万元（含）的部分报销比例为70%，10万元以上部分报销比例为80%

四、报销范围

哪些情况不属于基本医疗保险范围?

(1)医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施和支付标准以外的医疗费用; 　　

(2)不符合规定在非定点医疗机构和非定点零售药店就医购药发生的医疗费用; 　　

(3)因违法犯罪、自残、酗酒等发生的医疗费用; 　　

(4)交通、医疗、药事事故等其他赔付责任支付的医疗费用; 　　

(5)职工工伤(公伤)、生育发生的医疗费用; 　　

(6)在香港、澳门、台湾地区和国外发生的医疗费用; 　　

(7)国家、省、市规定的其他不予支付的医疗费用。

医疗保险不予支付的费用主要包括以下几类：

服务项目类：

1、挂号费、病历工本费。

2、会诊费、出诊费(含家庭病床巡诊费)、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、陪护费、自请特别护士费等特需服务费用。

非疾病治疗项目类：

1、各种美容、健美项目以及一些非功能性整容、矫形手术的费用。

2、各种减肥、增胖、增高项目。

3、各种健康体检。

4、各种预防、保健性的诊疗项目。

5、各种医疗咨询、医务鉴定项目。

医用材料类：

1、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

2、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

3、埋藏式自动复律除颤器(ICD)。

4、省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

诊疗设备类：

应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

治疗项目类：

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官移植或组织移植。

3、近视眼矫形术。

4、气功疗法、音乐疗法(精神病人除外)、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

其它：

1、各种不孕(育)症、性功能障碍的诊疗项目。

2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

3、因打架、斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、伤害责任事故、故意自伤自残所发生的一切费用。

4、出国以及到港、澳、台地区探亲、开会、考察、进修、讲学期间所发生的医疗费用。

5、除急诊、急救外，定点医疗机构进行的超出登记的诊疗科目范围以外的诊疗项目。

6、定点医疗机构对外合作的诊疗项目。

7、未列入省、市物价部门规定的医疗服务收费标准中的诊疗项目。

五、报销材料

门诊医保报销

1.身份证或社会保障卡的原件;

2.定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件;

3.门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件;

4.财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件;

5.医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件;

6.定点药店：税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件;

7.如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件。

注：带齐以上资料到当地社保中心相关部门申请办理，经审核，资料齐全、符合条件的，就可以即时办理。申请人办理门诊医疗费用报销时，先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额，再核定应报销金额。

六、报销流程

经办程序：

1、办理人提交报销单据等材料到深灰保险基金管理局受理;

2、受理部门自收到申请材料，医保中心当日完成审核，结算，支付工作;

3、社会保险基金管理局审查材料并批准申请，申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后，予以报销。

注：申请材料不齐全的，如申请人需补正的全部内容，申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5日内补正材料。逾期不补正，视为撤回申请。

但补正材料后，申请人可在法定有效期内重新提出申请。申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后，予以报销。

七、报销地点

机构名称	地址	邮编	对外咨询电话
泰州市医疗保险管理中心	泰州市洪泽湖路66号	225300	0523-89892000
泰州兴化市社会保险管理中心	兴化市楚水路43号	225700	0523-83242042(职工医保) 0523-83242043( 居民医保)
泰州泰兴市医疗保险服务中心	泰兴市大庆西路39号	225400	0523-87604176(居民医保) 0523-87729569(职工医保) 0523-87729565(异地就医)
泰州市医疗保障局海陵派驻机构	泰州市海陵区府前路3号	225000	0523-86314496(异地就医) 0523-86192983 (医保报销) 0523-86192959(医保卡解封)
泰州靖江市医保中心	靖江市人民中路123号	214500	0523-80292023(职工医保) 0523-80292301(职工医保) 0523-80292316 (居民医保)
泰州市医疗保障局姜堰派驻机构	泰州市姜堰区上海路88号	225500	0523-88230919 (职工医保) 0523-88086016 (居民医保)
泰州市医疗保障局高港派驻机构	泰州市高港区港城路34号人力资源和社会保障局1楼	225321	0523-86966355